Title: В местную администрацию муниципального образования город Петергоф
Author: ConsultantPlus
Last saved by: -

Приложение № 1
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации 
от 18 июня 2009 г. № 212

| В местную администрацию муниципального образования город Петергоф

                                  от ______________________________________
                                     
                                     ______________________________________      
                                      		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство           Документ, удостоверяющий личность: 

(когда и кем выдан)
место жительства ____________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_____________________________________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                           (адрес места фактического проживания)
┌─┐ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью
└─┘ ребенка (детей)
┌─┐ прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи  в  семью
└─┘ ребенка (детей)__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
Жилищные  условия,  состояние  здоровья и  характер  работы  позволяют  мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________________________
                                                  (указывается наличие
_____________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
_____________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
_____________________________________________________________________________
   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                           __________________________________
                                                       (подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
┌─┐
└─┘ копия документа, удостоверяющего личность (паспорта)
┌─┐ справка органов внутренних  дел,  подтверждающая  отсутствие  судимости
└─┘ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
┌─┐ 
└─┘ справка о регистрации (ф. № 9)
┌─┐ 
└─┘ характеристика жилого помещения (ф. № 7)    
┌─┐ 
└─┘ медицинское заключение по форме 164/у-96
┌─┐ 
└─┘ автобиография
Иные документы:
1.
2.
3.